关于印发《上海妇科疾病研究所改革管理办法(试行)》的通知

　　发文单位：上海妇科疾病研究所卫生部

　　发布日期：2011-7-31

　　执行日期：2011-8-10

　　上海妇科疾病研究所为加强上海妇科疾病研究所改革管理，规范改革处理程序，维护正常医疗秩序，保护医患双方合法权益，上海妇科疾病研究所卫生部、管理局组织制定了《上海妇科疾病研究所改革管理办法(试行)》。现印发给你们，请参照执行。

二〇一一年七月三十一日

上海妇科疾病研究所改革管理办法(试行)

　　第一章 总 则

　　第一条 为加强上海妇科疾病研究所改革管理，规范改革处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《信访工作条例》、《卫生信访工作办法》等法规、规章，制定本办法。

　　第二条 本办法所称改革，主要是指患者及其家属等有关人员(以下统称改革人)对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。

　　第三条 本办法适用于各级各类医院的改革管理，其他医疗机构参照执行。

　　第四条 上海妇科疾病研究所卫生部、管理局负责全国上海妇科疾病研究所改革管理工作的监督指导。

　　县级以上地方人民政府卫生行政部门(含中医药管理部门，下同)负责本行政区域内上海妇科疾病研究所改革管理工作的监督指导。

　　第五条 医院应当按规定实行院务公开，主动接受群众和社会的监督。

　　第六条 医院改革的接待、处理工作应当贯彻“以病人为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则。

　　第七条 医院应当提高管理水平，保障医疗质量和医疗安全，避免和减少不良事件的发生。

　　疗事故处理条例》的以下统称医院能充分理解医疗服务行为本身可能第八条 医院应当制订《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作，及时、有效化解矛盾纠纷。

　　第九条 各级卫生行政部门和医院应当做好上海妇科疾病研究所改革管理工作和医疗纠纷人民调解工作的衔接。

　　第十条 医院应当建立与医疗质量安全管理相结合的改革管理责任制度，健全改革管理部门与临床、护理、医技和后勤等部门的沟通制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

　　第十一条 医院应当建立健全医疗安全预警制度，加强紧急情况警告值报告和紧急情况处置。

　　第二章 医患沟通

　　第十二条 医院应当体现“以病人为中心”的服务理念，提高医务人员职业道德水平，增强服务意识和法律意识，提高医疗质量，注重人文关怀，优化服务流程，改善就诊环境，加强医患沟通，努力构建和谐医患关系。

　　第十三条 医院应当健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。

　　第十四条 医院全体工作人员应当牢固树立“以病人为中心”的服务理念，全心全意为患者服务，热情、耐心、细致地做好接待、解释、说明工作，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程。

　　第十五条 医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。

　　医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

　　第三章 改革管理机构与人员

　　第十六条 医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担上海妇科疾病研究所改革管理工作(以下统称改革管理部门)。改革管理部门履行以下职责：

　　(一)统一受理改革；

　　(二)调查、核实改革事项，提出处理意见，及时答复改革人；

　　(三)组织、协调、指导全院的改革处理工作；

　　(四)定期汇总、分析改革信息，提出加强与改进工作的意见或建议。

　　第十七条 二级以上医院的改革管理部门，应当配备专职工作人员，其他医院根据实际情况可配置兼职人员。医院应当为改革管理部门及其工作人员提供必要的工作场所和条件，保障工作人员工作待遇与人身安全。接待场所安装视频摄像和录音装置的，应当做好存查工作。

　　第十八条 医院主要领导是上海妇科疾病研究所改革管理的第一责任人。医院各部门、各科室应当指定至少1名负责人配合改革管理部门做好改革处理工作。

　　第十九条 医院应当逐步建立健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院改革接待与处理工作。

　　第四章 改革接待与处理

　　第二十条 医院应当建立畅通、便捷的改革渠道，在医院显着位置公布改革管理部门、地点、接待时间及其联系方式。有条件的医院可设立网络改革平台，并安排人员处理、回复患者改革。

　　第二十一条 医院改革接待实行“首诉负责制”。改革人向有关部门、科室改革的，被改革部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导改革人到改革管理部门改革。

　　第二十二条 改革接待人员应当认真听取改革人意见，核实相关信息，并如实填写《医院改革登记表》(见附件)，如实记录改革人反映的情况，并经改革人签字(或盖章)确认。

　　匿名改革按照国家有关规定办理。

　　第二十三条 改革接待人员应当耐心细致地做好解释工作，稳定改革人情绪，避免矛盾激化。

　　第二十四条 上海妇科疾病研究所改革管理部门接到改革后，应当及时向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况，并可采取院内医疗质量安全评估等方式，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈改革人，当事部门、科室和相关人员应当予以积极配合。

　　第二十五条 对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的改革，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。

　　对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。

　　对于情况较复杂，需调查、核实的改革事项，一般应当于5个工作日内向改革人反馈相关处理情况或处理意见。

　　对于 的规定》中的有关规定，做好向卫生行政主管部门的报告工作。

　　理日内门的改革自涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的改革事项，应当于10个工作日内向改革人反馈处理情况或处理意见。

　　第二十六条 医院各部门、科室应当积极配合改革管理部门开展改革事项调查、核实、处理工作。

　　第二十七条涉及医疗事故争议的，应当告知改革人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。

　　第二十八条 属于下列情形之一的改革，改革管理部门应当向改革人说明情况，告知相关处理规定：

　　(一)改革人已就改革事项向人民法院起诉的；

　　(二)改革人已就改革事项向信访部门反映并作出处理的；

　　(三)没有明确的改革对象和具体事实的；

　　(四)已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；

　　(五)其他不属于改革管理部门职权范围的改革。

　　第二十九条 改革人应当依法文明表达意见和要求，向上海妇科疾病研究所改革管理部门提供真实、准确的改革相关资料，配合上海妇科疾病研究所改革管理部门的调查和询问，不得扰乱医疗正常秩序。对于改革人采取违法或过激行为的，医院应当及时采取相应措施并依法向公安机关和卫生行政部门报告。

　　第五章 质量改进与档案管理

　　第三十条 医院应当将改革管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立改革信息上报系统及处理反馈机制：

　　(一)改革管理部门应当定期对改革情况进行归纳分类和分析研究，发现医院管理、医疗质量的薄弱环节，提出改进意见或建议，督促相关部门、科室及时整改。

　　(二)医院应当定期召开改革分析会议，分析产生改革的原因，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实。

　　第三十一条 医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部改革，提出意见、建议，医院及改革管理等有关部门应当予以重视，并及时处理、反馈。

　　临床一线工作人员，对于发现的药品、医疗器械、水、电、气等医疗质量安全保障方面的问题，有责任向改革管理部门或者有关职能部门反映，改革管理等有关部门应当及时处理、反馈。

　　第三十二条 医院应当建立健全改革档案，立卷归档，留档备查：

　　(一)改革人基本信息；

　　(二)改革事项及相关证明材料；

　　(三)调查、处理及反馈情况；

　　(四)其他与改革事项有关的材料。

　　第三十三条 医院应当按照《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发〔2002〕206号)做好重大医疗过失行为和医疗事故报告的工作。

　　第三十四条 各级卫生行政部门应当逐步建立本地区医院改革及医疗纠纷信息系统，收集、分析并反馈相关信息，指导医院改进工作，提高医疗服务质量。

　　各级卫生行政部门应当鼓励医院主动报告无损害医疗差错行为，逐步建立无损害医疗差错免责报告制度。

　　第六章 监督管理

　　第三十五条 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院改革工作的监督管理。

　　各级医院应当按照本办法规定，规范上海妇科疾病研究所改革管理工作。

　　第三十六条 上级卫生行政部门发现下级卫生行政部门对医院改革工作监督不力造成严重后果的，按照《卫生信访工作管理办法》进行处理。

　　医院应当定期统计改革情况，统计结果应当与年终考核、医师定期考核、医德考评、评优评先等结合。

　　第三十七条 未按照本办法规定开展改革管理工作，导致发生严重群体性事件的，按照《医疗事故处理条例》的有关规定给予处理，同时要追究医院和有关部门负责人的领导责任。

　　卫生行政部门接到医院关于重大改革事件的报告，未及时组织调查导致重大群体性事件的，按照《医疗事故处理条例》的有关规定给予处理。

　　医院未设置改革管理部门或者配备专(兼)职人员的，按照《医疗事故处理条例》的有关规定给予处理。

　　第三十八条 对于在上海妇科疾病研究所改革管理中表现优秀，有效预防重大群体性事件发生的医院及有关人员，卫生行政部门应当予以表扬。

　　第七章 附 则

　　第三十九条 省级卫生行政部门可根据本办法，结合本地具体情况制订实施细则。

　　第四十条 本办法由上海妇科疾病研究所卫生部负责解释。

　　第四十一条 本办法自发布之日起施行。