上海妇科医院

写好病历的重要性

发布时间:1970-01-01 07:59 点击数:221次

  根据调查统计发现,很多的医疗纠纷案例中,医院败诉的原因有30%是源于病历缺陷。所以,一个医生写好病历是很重要的工作,也是需要长期提高的技能。写好一份病历,绝不是机械地执行规范、落实程序,而需要融入医生的思考和经验。

  病历是医务人员对患者疾病原因、发病过程、症状体征及诊断治疗、客观资料的真实记录和总结。就其医学价值而言是医学科技文献,具有真实可靠、可参考、系统性等特点。对医务人员来讲,是科技文献和科研档案,是循证数据的基础依据;对患者和家属及法官来讲,是维权的法律证据;对医患双方来讲,是败诉、胜诉必备的客观资料。

  关键词    时间
  不按时书写就是缺陷

  《病历书写基本规范》对病历书写有明确的时间要求,所以必须按时完成,否则就是缺陷,甚至要承担法律责任。如入院记录、再次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;首次病程录8小时内完成;急、危重抢救记录要随时记录,时间应当记录到分钟;转科记录24小时内完成;主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

  除时间要求外,还有格式、内容要求。如主诉、现病史、体格检查、诊断名称、分析讨论、病程记录、手术记录等这些都是必备内容,不能省略。这些都是标准和规范所要求的。落实这些标准仅为基本要求,并不是一份高质量的病历,对此医师必须有明确的认识。

  关键词    协作
  病历不仅靠写更是靠做

  病历虽然由经治医师书写,但是一份完整的病历,既要有护士的配合、上级医师的指导,又要有医技人员、药师共同参与才能完成。

  上级医师查房、医技科室报告都要在病历中体现,另外,各种告知书、同意书是反映医患沟通的内容,也要及时、真实、完整地填写。临床各种有创操作,如胸穿、腰穿、骨穿等操作必须在操作完成后真实记录过程及注意事项。因此,病历可全面反映临床医疗工作质量的优劣。虽然书写必须遵循标准,但标准之外的内容还有很多,标准只是一个基本框架,不能以落实了标准而满足。认真执行诊疗规范、严格无菌操作,做好医患沟通及医务人员良好的工作态度,这些都记录在病历中,是我们医师要学会做好的工作,也是写好病历必备的功夫。从这一点上讲,病历不仅靠写,更是靠做。

  关键词    内涵
  写好病历功夫在内涵

  病历的关键内容包括:主诉,即对患者诉说的高度概括,体现过程及时间概念,文字精炼。现病史,突出中心,全面系统,要能反映病情的发生、发展及演变过程。体征,是通过检查所见;在关注阳性体征的同时,更要注意有鉴别诊断意义的阴性体征。诊断依据,总结归纳出支持诊断和排除诊断的依据;对辅助检查结果要做分析判断。病程记录,包括首次病程录、病程记录、转科录、阶段小结、抢救记录等,强调的是及时性、准确性和客观性。

  对一份好病历的评价,一是及时性;二是准确、全面、系统;三是能体现对病情的辩证思维及鉴别诊断思路;四是能反映与患者交流的真实情况。病历是患者疾病客观真实的反映,因此,即要求真实、客观,又要进行文字表达的修饰,即把医师的所思、所见、所做进行描述。

  写好病历不但需要医疗技术、临床思维、经验体会、法律知识和社会学知识,同时也需要其他各学科知识。所以医师在掌握专业知识的同时,还必须学习一些社会学、心理学及相关的法律法规。只有更多地了解患者,才可能更好地把握他容易患哪些疾病;只有掌握患者的社会家庭背景和心理活动,才能将病历的内容书写的更完整。

  书写病历是医生成长过程中必备的基本功。病历有标准,内涵无止境。这是医生一辈子必须练就的功夫。

咨询 返回首页 作者:admin 来源:上海妇科疾病研究所

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